Intro
상담 의뢰를 받고 진행하다 보면 보험료가 비싼 내용들.. 예를 들면 큰 병(암, 뇌혈관, 심혈관)이나 치매 관련해서는 나라에서 다 지원해 주는데 큰 보장 금액이 필요한가요?라는 얘기를 종종 듣게 됩니다.
보험 일을 하면서 우리나라 건강보험 제도가 참 좋구나~라는 것을 많이 느끼지만, 그럼에도 부족한 부분을 미리 준비하기 위해 추가적인 사보험사에 의뢰를 해보거나 가입을 하게 되는 상황입니다.
산정특례란?
질환별 지원내용
* 제외 항목 : 비급여, 선별급여, 예비급여, 100분의 100 전액 본인부담, 식대, 2~3인실 입원료 등
내용을 보면 별도의 진단, 치료비 준비를 크게 하지 않아도 될 것 같고, 그래서 상담을 하게 되면
산정특례로 다 나와요~라고 말씀하시는 고객님들이 더러 있으십니다.
별도의 보험으로 준비를 해야 하는 이유는 산정특례 지원은 급여 부분에 한해 지원되기 때문입니다.
큰 병이라 일컫는 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환에 경우를 예로 들면 진단 확정 시 비급여로만 치료가 되고 급여로는 치료가 되지 않는 것은 아닙니다.
급여 치료도 효과적이고 좋은 치료가 많지만 가장 최신 기술의 후유증이 없는 치료는 거의 비급여 치료입니다.
막상 큰 병에 걸리면 좋은 치료를 빨리 받고 회복하고 싶은 게 환자의 마음이기 때문에 비급여 치료비 마련을 위해 사보험으로 준비를 잘해놓아야 하는 것입니다.
뇌혈관, 심혈관 질환의 산정특례
뇌혈관, 심혈관 질환은 암과는 다르게 진단을 받고 수술을 받아야 산정특례 지원을 받을 수 있습니다.
(약물 치료로 진행이 된다면 기본적으로 산정특례 대상에서는 제외된다고 생각해야 한다.)
상단표를 보면 적용 기간이 최대 30일인데 이 두 가지 질환은 수술을 받게 되면 회복이나 치료 기간이 급격하게 줄어들기 때문인데 이 기간 이후라도 산정특례 기준에 충족이 된다면 기간은 더 길어질 수 있습니다.
암의 산정특례
암은 0기든 3기든 상관없이 진단 후 바로 치료를 진행하지 않으면 퍼지는 중증으로 분류되기 때문에 진단만으로도 산정특례가 적용됩니다.
암의 경우는 일생 처음으로 암판정을 받아 치료를 해도 전이 또는 재발이 생길 수 있는 질병입니다.
따라서 암 산정특례 기간이 5년이라도 이 기간이 부족할 수도 있는데 조건에 따라 추가 연장 적용이 되기도 합니다.
만일 산정특례가 적용 중인 5년 기간 내, 예를 들면 4년 3개월 정도에 전이가 되거나 재발이 된다면 항암치료 기간 기준을 6개월로 보고 이후 4년 9개월이기 때문에 산정특례 기간이 연장되지 않습니다.
다만, 4년 11개월 정도에 전이나 재발이 확인되면 이후 6개월 항암치료 기간이 5년의 종료시점을 초과하기 때문에 5년을 추가 적용받을 수 있습니다.
적용시기
산정특례를 받을 수 있는 질환으로 판정을 받았을 경우 신청이 이루어져야 제대로 적용을 받을 수 있는데 보통은 병원에서 검진 후 진단을 받고 공단으로 신청이 바로 진행이 되는 경우도 있지만 그렇지 못한 경우라면 적용시기를 미리 잘 숙지하고 신청을 해야 합니다.
적용시기는 질환 확진일로부터 30일 이내 신청 시엔 '확진일(진단 시)' 부터, 30일 경과 후 신청 시엔 '신청일'부터!로 적용 받을 수 있습니다.
ex) 10월 1일 진단을 받았을 경우
- 10월 27일에 산정특례를 신청할 경우 10월 1일부터가 적용됩니다.
만일 산정특례 신청 없이 11월 3일에 수술이 진행되면 적용되지 않습니다.
- 진단일 이후 11월 2일(한 달 후) 산정특례를 신청을 하면 이 시기부터, 진단일과 상관없이 신청일 기준으로 적용됩니다.
따라서, 진단을 받는다고 질환에 대해 바로 수술이 진행되지 않는 경우(병원 스케줄상..)도 있기 때문에 수술 일정 등을 잘 확인해서 신청이 되어야 합니다.
신청 절차
국민건강보험
www.nhis.or.kr
